Bulletin d'inscription 2012
Personnel
Catégorie
600cc
1000cc
Open
Newbee
Endurance
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Tél domicile
Professionnel
Mobile
Adresse mail
Site internet
Date de naissance
A
Profession
GROUPE SANGUIN
Personne à contacter en cas d'urgence
Nom
Prénom
N° tél
Pilote
Vous pouvez nous communiquer ces informations plus tard !!
Taille
S
M
L
XL
XXL
N° DE LICENCE 2012
MOTO CLUB
N° DE PERMIS
N° DE CASM
DÉBUTANT
(2012-1ère année de licence)
OUI
NON
Avez vous déjà
participé à la Michelin Power Cup
OUI
NON ANNÉE
N° DE COURSE SOUHAITÉ
Point de vente MICHELIN (facultatif)
Raison sociale
NOM DU RESPONSABLE
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
TEL
EMAIL
Palmarès obligatoire
TYPE DE LICENCE DÉJà OBTENU
NOMBRE D'ANNÉES DE LICENCE DE COURSE
année
Type de Licence
Résultats
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Machine
Propriétaire
N° de série
Marque
Cylindrée
Modèle
Année
(à partir de 2000)
